Fièvre méditerranéenne familiale

Diagnostic et traitements

Approche diagnostique devant une fièvre récurrente

Pour rappel, la FMF est une maladie difficile à diagnostiquer. Quand un doute s’installe, voici la démarche conseillée par les spécialistes des centres de référence pour confirmer le diagnostic

• Première étape du diagnostic : l’élimination des autres causes plus fréquentes de fièvres récurrentes.
  Il existe des fièvres qui peuvent apparaitre avec des causes infectieuses, néoplasiques * [tumorales] ou auto-immunes. Les épisodes fiévreux de la FMF peuvent également ressembler à des viroses banales à répétition, à ceux de la maladie de Still, de Behçet, ou de Crohn.
• Deuxième étape : l’analyse clinique.
  La prise en compte du caractère familial ou de l’appartenance à une population à risque, l’âge de début des symptômes, la récurrence des accès, les signes cliniques associés doivent faire évoquer ce diagnostic.
• Troisième étape : les examens associés
  • Recherche d’un syndrome inflammatoire :
    Il s’agit de vérifier par une prise de sang, la présence d’une inflammation. Certains tests comme la CRP ( protéine C réactive) doivent être réalisés pendant la crise. Si les résultats de ces tests ne sont pas normaux avec l’analyse clinique dépeinte ci-dessus, la suspicion d’une FMF peut alors être posée.
  • Le test SAA :
    Un nouveau test sanguin est en cours de généralisation pour les fièvres récurrentes héréditaires depuis 2008. Il permet de dépister l’inflammation persistante même sans signe clinique.
    Le test est réalisé dans très peu d’endroits en France. Il faut se rapprocher des centres de références et des centres de compétence.
  • Le test génétique :
    L’expertise génétique est envisagée comme confirmation de la suspicion clinique.
    Le test génétique consiste pour le patient à effectuer une prise de sang dans un laboratoire de ville ou dans un laboratoire hospitalier. Un consentement éclairé est obligatoirement signé pour tout test génétique. En outre, dans certains laboratoires, les échantillons peuvent être conservés pendant plusieurs années (avec l’accord du patient) et utilisés dans le cadre de recherche (avec l’accord du patient).
    Les résultats sont délivrés selon les centres d’analyse et les techniques utilisés au bout de 2 à plusieurs semaines voire quelques mois.
    

    L’interprétation des résultats génétiques peut être complexe : la découverte d’une double mutation signe la maladie, qu’il s’agisse de deux fois la même mutation ou de deux mutations différentes (ce sont les cas les plus fréquents. Mais lorsqu’une seule mutation voire aucune (dans de rares cas) n’est trouvée, le médecin peut décider, devant les manifestations cliniques, de mettre le malade sous traitement. En effet l’hypothèse retenue est que toutes les mutations ne sont pas connues à ce jour (et donc un test génétique négatif n’exclut pas la maladie), et/ou que les mécanismes exacts à l’origine de la maladie ne sont pas connus non plus (il peut y avoir d’autres facteurs génétiques ou lié à l’environnement).

Le traitement de fond : la colchicine

La colchicine est le seul médicament qui ait une véritable action de fond sur la FMF.

La colchicine fait partie de ces médicaments « vieux comme le monde », déjà utilisés chez les babyloniens au IIIe siècle avant JC pour calmer les inflammations. Depuis les années 50, elle est utilisée pour traiter les crises de goutte.

La colchicine est issue d’une fleur : la colchique d’automne, plante bulbeuse que l’on trouve en Europe, Elle serait originaire du Colchide, ancien pays d’Asie au sud du Caucase. On la trouve surtout dans les prairies humides et les plaines.

Une fois le diagnostic de la FMF établi, la colchicine est prise tous les jours et à vie. Elle aide à compenser le dérèglement immunitaire, diminuant ainsi la fréquence et l’intensité des crises jusqu’à les faire disparaître complètement pour environ 50% des malades. Pour les autres, les symptômes (fièvre et douleurs) persistent mais sont en général atténués.

Précisément, la colchicine doit être prise quotidiennement en prévention de la survenue des complications ; ce n’est pas un médicament de la crise elle-même. Dans tous les cas, elle fait disparaître le risque d’ amylose rénale. Si l’amylose est déjà présente, la colchicine peut être prescrite afin d’en stopper ou d’en freiner l’évolution. Son mode d’action exact n’est pas vraiment connu à ce jour. Différentes hypothèses circulent mais aucune des théories n’a été prouvée à 100%.

En France, il n’existe qu’une forme de colchicine : le comprimé de 1 mg présenté en boite de 20. La forme injectable a été interdite depuis plusieurs années en Europe et depuis 2007, aux Etats-Unis.
La colchicine est un médicament qui a mauvaise réputation car il existe un risque mortel de surdosage. En France, les doses prescrites sont bien inférieures aux doses toxiques. La dose maximale prescrite en France est de 2,5 mg/j y compris chez l’enfant (l’innocuité de la colchicine et le fait qu’elle n’interfère pas avec la croissance a été démontré, il n’y a pas d’impact lié au poids). De longues périodes d’essai sont parfois nécessaires avant de trouver un bon dosage qui réduit les crises et n’entraîne pas d’effet secondaire.

Les effets secondaires

En début de traitement, la diarrhée est difficile à éviter pendant 1 ou 2 mois et fait partie de l’adaptation au traitement.
En revanche, des signes permettent de prévenir le surdosage : une diarrhée en continu qui réapparait après une longue période normale, une baisse de force musculaire sans douleur (par exemple, impossibilité de passer de la position accroupie à la position debout). Dans ce cas, une consultation s’impose rapidement.

Le Colchimax®

Le Colchimax® comprend en plus de la colchicine, de l’opium ( morphinique) et un anti-diarrhéique ; donc si après les deux premiers mois d’utilisation de colchicine, la diarrhée persiste, les médecins peuvent proposer le Colchimax®.

Interactions médicamenteuses

Il est déconseillé d’administrer des macrolides* et les statines* chez une personne qui prend de la colchicine. Les macrolides sont des antibiotiques qui peuvent être utiles selon le type d’infection. On utilise les statines pour lutter contre l’hypercholestérolémie ou après certaines complications cardio-vasculaires (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde). En co-administration avec la colchicine, ils augmentent la toxicité de celle-ci. La co-prescription d’un traitement anticoagulant de type anti-vitamine K (ex : Previscan®, Coumadine®, Sintrom®) avec la colchicine impose une surveillance accrue du degré d’anticoagulation par l’INR (prise de sang) car la colchicine augmente la concentration de l’antivitamine K, augmentant ainsi le risque de saignement.

Les premières utilisations de la colchicine dans la FMF remontent au moins aux années 50, et c’est de 1972 que datent les premières publications d’essais thérapeutiques montrant l’efficacité de ce traitement dans la prévention des accès aigus de FMF.

Les « formes résistantes » à la colchicine

On désigne par ce terme les patients qui n’ont pas d’amélioration sous traitement. La cause la plus fréquente est une irrégularité de la prise du médicament (observance) ou une dose insuffisante. Si l’observance et la dose sont cependant optimales et en l’absence de facteurs déclenchant qui pourraient être évités ou traités, il faut alors envisager des traitements plus lourds. Des cas ont été améliorés avec un inhibiteur de l’Interleukine 1β (l’anakinra) et/ou des inhibiteurs du TNF (etanercept ou infliximab), accompagnées d’études complémentaires qui sont nécessaires afin de valider l’utilisation de ces médicaments dans la FMF.

Les traitements pendant les crises

Si la colchicine a prouvé son efficacité dans la réduction de la fréquence et de l’intensité des crises, elle n’est pas le médicament de la crise elle-même.

Il existe aujourd’hui un panel de traitements très large anti-douleurs (les antalgiques) et anti-inflammatoires qui peuvent aider les malades.

Quel comportement avoir quand une crise démarre ?

Si le patient se connait et est certain qu’il s’agit d’une crise, il connait en général son « cocktail » qui lui fait maitriser la crise.
En cas de signes inhabituels et chez les enfants, il peut être souhaitable de consulter afin de s’assurer qu’il ne s’agisse pas d’une infection ou toute autre maladie.

Quel traitement ?

La pratique dans certains pays consiste à augmenter ponctuellement la dose de colchicine quand les patients voient venir les crises (de l’ordre d’un demi-comprimé par jour). En France les avis divergent : pour certains spécialistes ; cette démarche n’est pas conseillée car l’action de la colchicine est lente et l’effet de l’augmentation de la dose ne serait réelle que bien après la fin de la crise ; d’autres la proposent.

Une fois la crise installée, certains médicaments – comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuprifène par exemple - diminuent les symptômes. Chez certains patients, ce sont les corticoïdes qui sont plus efficaces mais ils ne sont pas conseillés du fait du risque de dépendance (cf. suite du paragraphe). Le paracétamol peut aider à faire baisser la fièvre. Pour atténuer les douleurs, la codéine ou d’autres antalgiques peuvent également agir. A chaque patient de trouver sa recette avec l’aide de son médecin. Il peut être conseillé de prendre un protecteur gastrique en cas de prise de AINS fréquente.

Quelques conseils dans l’usage de certains médicaments

Pour les anti-inflammatoires, prendre celui qui marche le mieux mais attention, ne jamais prendre l’ibuprofène et l’aspirine en même temps.
Les AINS et le paracétamol peuvent être pris en alternance pour une meilleure efficacité sur la fièvre.

La Viscéralgine forte® et les médicaments comprenant de la noramidopyrine ont été retirés du marché depuis quelques années en France. Ils n’ont pas été interdits en Israël par exemple. Attention, cette molécule peut provoquer une baisse profonde des globules blancs entrainant un risque mortel.
Les corticoïdes (cortisone) ont souvent une bonne action sur les crises bien que rien n’est été prouvé scientifiquement. Quand ils sont utilisés trop fréquemment, ils induisent au fur et à mesure du temps une accoutumance, c’est-à-dire qu’il faut augmenter les doses pour obtenir une même efficacité. Les effets secondaires sont connus : diabète, hypertension artérielle, fragilité osseuse, retard de croissance chez l’enfant. Les corticoïdes ne doivent jamais être supprimés subitement et sans avis médical.

L’expérience et les « trucs » de chacun sont également intéressants à partager, chacun pouvant y trouver des moyens de mieux supporter les crises